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这两天的行程安排得非常匆忙，根据卫生部的安排，要参观多家位于吉隆坡周边Negeri Sembilan的二级医院、社区医院。回到吉隆坡已经是很晚了，抓紧时间补课。

11月1日早晨8点从cititel hotel出发，行车一个小时到了州政府的卫生局，迎接我们的是州政府的主管以及和妇女健康相关的工作人员、妇产科医生等。在州政府的会议室，主管亲自给我们介绍了一些如何降低孕产妇死亡率所做的工作。这个州孕产妇的死亡率在30/10万左右，在政府的领导下，成绩是卓有成效的。

州政府大概介绍了一下工作后，第一站来的是在州政府Sembilan所在的一个社区门诊，门诊3层楼左右。我们主要参观的是有关孕产妇的管理方面的工作。在这个社区门诊，孕妇的产前检查主要是由社区护士进行的，正如在卫生部所介绍的一样，社区护士、助产士在孕产妇的保健工作上做了很多的工作。她们将在门诊所看的孕妇根据有没有合并症分列为数个级别，采用了一个叫“coding system”的体系，譬如用白色代表没有任何合并症的病人，绿色代表需要在整个孕期让医生看至少2次的病人，黄色代表需要转诊给上一级医院医生的病人，红色则代表需要马上要入院的孕妇。在医生看完病人后，如果觉得没有什么太大的问题，就转回给社区护士，一直到将近分娩的时候再收到附近的医院去分娩。感觉她们的护士特别能干，几乎大多数正常的孕妇的产前门诊检查都是由这些护士们做了。

参观的第二站是一个位于周边地区的产前门诊，整个门诊是全部是由社区护士维护的，里面没有医生，同样按照她们的coding system，如果没有危重的情况，属于白色级别的孕妇一般她们都管了，社区护士早晨在看门诊，下午就做home visit，要去孕产妇的家庭中做访视，一个是做健康教育，一个是要做产后的随访，这些社区护士非常敬业，整个社区的孕产妇，她们都了解得非常清楚，通过家庭访视她们也和这些家庭建立起了非常良好的个人关系，这对于随访这些孕产妇，并对这些孕产妇进行管理是非常重要的。

有一点需要提一下，在马来西亚，政府支付了所有的产前检查、分娩、以及新生儿住院的费用，政府在财政上是非常支持的。孕妇无需化钱就可以来作产前检查，我想这一点也是非常重要的，有很多时候，我们的孕产妇出现子痫并不是她们不愿意到医院，而是舍不得化钱，等出现问题的时候，就太晚了。我们的国家对卫生投入还是不够多，人口众多，要做到全免费可能还是有困难，但是我想在一些孕产妇死亡率比较高的地区施行免费的产前检查和医疗应该还是值得政府来投入的。

第三参观的是一个距离州大概1.5小时车程的位于农村地区的一个分娩中心，她们称之为“alternative birth center”，简称为ABC。整个分娩中心只有一个医生，但是有5名社区护士，她们的中心由政府资助建立，设备条件非常不错，有家庭化的分娩室、有会议室、宣教室，还有一辆救护车，设备条件也不错，有新生儿复苏抢救设备、暖箱、产床。医生是由一个从医学院毕业了2年的医生担任，她仅仅接受了4个月的产科训练和2年的综合轮转，被政府派到这个地方来工作一年，好象类似于我们国家的医生要下乡工作一样。ABC主要承担了周边地区村庄的分娩任务，在05年的一年，有8个产妇在那分娩。对于在ABC分娩的产妇，有很多的严格要求，譬如要求不能有合并症，属于绝对低危的人群。一旦在分娩过程中发生问题，马上就转诊到距离这个地方大概20公里以外的社区医院。这种ABC的机构遍布农村各地，在承担边远地区的分娩发挥了很大的作用。

政府对我们照顾非常周到，晚上特别安排了我们到热带雨林深处的一个马来西亚传统家庭感受一下气氛，我和马里的医生一起在一个马来人的家庭度过了一个晚上，非常有意思的一个晚上。没有时间，不展开谈感受了。

今天行程的第一站是先来到州下面一个区的护士学校参观，马来西亚政府对护士的工作特别重视，也包括对护士的培养。参观的护士学校由政府建立，考入护士学校的学生从入校以后就由政府全部资助，不仅不用交学费，而且有生活补助。学校每年招收60个－300个学生不等，3年的课程有1.5年在学校里面学习，其它的时间是要实习。因为要注重在孕产妇方面的专科培训，因此很多的课程是化在妇产科上面，有差不多14个月左右的实习是在产科。学生毕业后就被分配到各个中心、社区门诊、分娩中心工作。感觉她们其实很多的工作是做了在我们国家医生的工作，这些护士培养出来实在是比较能干。

第2站去的是一个社区医院，年分娩量在1000左右，很奇怪在这么大分娩量的社区医院里面，居然不能进行剖宫产，问及万一需要剖宫产怎么办，他们说需要马上转到附近的一个距离约15分钟的医院去，尽管如此，他们的硬件条件还是非常不错，有ICU。

最后一站去的是州政府医院，是属于sembilan州最好的一个中心医院了，年分娩量在8500～9000，到了那个医院，先是由他们的妇产科主任Ravindran大夫介绍了他们在孕产妇管理上的经验，他谈及了从90年代初到现在进行的一些管理工作，如何从系统上降低产科病率和提高产科质量，对我来说，特别具有启发，譬如在谈及在90年代初，因为病人处理不及时、转诊反馈不够，他们通过强化值班制度、加强和社区医院的联系，调整反馈，最终解决了很多的问题，对我的启发很大。我想管理是一门科学，有很多的时候，我们工作没有做好，是因为我们整个系统还存在着很多的问题，解决这些问题其实并非一定是要靠钱来解决问题的，只要学些管理，用科学的方法，我们可以在很多的地方是可以改善产科质量的。对Ravindran主任的一句话我有非常深刻的印象，“we cann't choose our medical staffs, but we can change our system.”我没有想到在一个州政府的医院，如此科学的科室管理，要远远超过了我们协和医院的。我留下了他的名片，也许以后有合适的机会，应该邀请他来中国专门就产科的质量管理来给我们的同道介绍经验。

整个行程下来，对于马来西亚三级医疗体系了解有了进一步的了解。

总结他们的经验：

1.要充分利用基层的卫生资源，社区护士在马来西亚发挥了很大的作用，覆盖面很广，要充分利用这些覆盖面很广的医疗人员，发挥她们在基层的作用，要降低孕产妇的死亡率，首先是要扩大我们医疗资源的覆盖率。
2.要建立起一套完善的转诊体系，马来西亚孕产妇管理系统中采用的彩色编码系统是值得学习的一个体系，区别对待不同的孕产妇，对于有效地利用卫生资源，降低并发症导致的问题是有利的。
3.政府加大对孕产妇的投入管理特别重要，如果没有那么多的免费资源、护士教育的投入、社区医院、诊所的投入，降低到发达国家的水平是很困难。
4.要学用科学的管理，有策略地解决问题，而不能仅仅靠热情或者经验。

在Semilan州卫生局门前合影

州所在地区一个社区医院的候诊大厅

病历分级管理中用“绿色”表示需要医生看的病人

医生每周2次到门诊来看需要转诊过来看的孕妇

另外一个在市郊区的社区门诊

社区护士进行产前检查

ABC里面有2张待产床位

ABC里面有开放暖箱、产床

ABC里面唯一的一个位医生,Dr Emy

ABC里面由政府提供一辆救护车用于病人的转运

Port Dickson地区的护士学校

二年纪的护士学校学生在上课

护士学校的图书馆设备齐全

Seremban州医院

州医院产科病房

州医院妇产科门诊

州医院妇产科诊室，每一个诊室都配有超声